各县（区）人民政府、英国威廉希尔公司高新区管委会、东临新区管委会，市政府各部门：

《英国威廉希尔公司市医疗保险基金市级统收统支实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                       2020年9月16日

    （此件主动公开）

英国威廉希尔公司市医疗保险基金市级统收统支实施办法

为加快推进英国威廉希尔公司医疗保险制度公平可持续发展，切实提高医疗保险基金的使用效率和抗风险能力，充分发挥医疗保险大数法则效应，更好地保障参保人员的基本医疗保险待遇，根据《江西省人民政府办公厅转发省医保局等部门关于推进医疗保险基金市级统收统支工作意见的通知》（赣府厅字〔2020〕38号）文件要求，结合本市实际制定本办法。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记视察江西重要讲话精神，认真落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，推进医疗保障重点领域改革突破，以更好地保障参保对象合法权益为出发点，以促进医疗保险制度更加公平、更加可持续为落脚点，强化医疗保险基金管理，提高医疗保险基金的使用效率和抗风险能力，逐步建立规范、高效的医疗保险基金市级统收统支管理体系，为建立医疗保险省级统筹制度奠定坚实基础。

二、目标任务

2021年1月1日起，在全市范围内实行职工医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、生育保险）和城乡居民医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险）基金市级统收统支，基金由市级统一核算和管理。建立“覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”的医疗保险市级统筹制度。

三、主要内容

（一）基金统收

1.城乡居民医疗保险费、机关事业单位职工医疗保险费：由市、县（区）税务部门根据属地管理原则负责征收，预算级次设置为“市级”，属地入库。（1）税务部门征收的城乡居民基本医疗保险费先进入国库经收处（指与税务征收机关合作收缴医疗保险费的商业银行）的“待报解医疗保险费”专户，后通过库银横向联网系统汇总缴入国库，由税务部门提供缴库金额一致的社保费入库收入核对表，经医保经办机构复核后由医保经办机构向同级财政部门提出从国库划入市级社保基金财政专户（以下简称市级财政专户）申请。（2）税务部门征收的机关事业单位医疗保险费按月划转进入市、县（区）财政国库，同时向所属地医保部门提供划转金额一致的社保费入库收入核对表。医保经办机构根据税务部门提交的缴款明细提请同级财政部门划入市级财政专户。（3）次月10号之前，市、县（区）财政部门应将上月医疗保险费从国库划入市级财政专户，但每年年度终前税务部门征缴的医疗保险费必须全部划入市级财政专户，各级国库待划转社保专户余额必须为零。

2.企业职工医疗保险费：市、县（区）医保经办机构设立基金收入户，根据属地原则和社保统征管理相关规定将基金收入缴入同级基金收入户。县（区）医保经办机构在每月最后2个工作日前将基金收入划入市级基金收入户，市医保经办机构核对无误后在最后1个工作日全部划入市级财政专户。

3.财政补助资金：各级财政对城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险的参保补助办法和负担比例，仍按现行规定执行。中央和省级财政负担的城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险补助资金，直接分配下达至市级；市财政部门按规定将上级财政补助资金和市级财政负担资金及时拨入市级财政专户；县（区）财政负担的城乡居民医疗保险、关破改及困难企业职工医疗保险补助资金，由县（区）医保局按规定向同级财政部门提出申请，县（区）财政部门应在当年9月30日之前按规定将资金拨入市级财政专户。

（二）基金统支

实行医疗保险基金总额预算管理，采取“按月拨付、按年结算”的办法。

1.市、县（区）医保经办机构按规定设立医疗保险基金支出户，主要用于医疗保险待遇支付。市财政部门根据市医保经办机构申请，按上年的基本医疗保险基金支出月均数额预拨1-2个月周转金，保障全市基本医疗保险基金支出及时到位。每月5日之前市医保经办机构根据上月各项医疗保险基金支出数，制定当月资金拨付计划，并向市财政部门申请拨款，市财政部门根据市医保经办机构申请，在当年基金支出预算额度内，于每月10日之前将资金从市级财政专户直接拨至市、县（区）医保经办机构基金支出户。

2.各级医保经办机构要按规定每月与定点医疗机构进行费用结算。在市级定点医药机构发生的联网刷卡费用，由市定点医药机构于每月前5个工作日内报市级医保经办机构进行结算拨付。在其它定点医药机构发生的联网刷卡费用，定点医药机构按属地原则于每月前5个工作日内报所辖县（区）医保经办机构进行结算拨付，原则上应于年度终了后3个月内完成年终结算。

3.建立市、县（区）两级基金单独建立收支台账及月报制度。年度终了后3个月内，市级医保经办机构应审核汇总全市上年度医疗保险基金支出情况，及时与市财政部门进行基金年终结算。

（三）合理分担医疗保险基金缺口

实行医疗保险基金统收统支，全市要强化基金预算管理，建立市、县（区）分级负责、各尽其职、风险共担的收支管理和缺口分担机制。当年出现收支缺口，需要统筹基金弥补时，由当地政府向市医疗保险基金统收统支工作领导小组办公室提出书面申请，领导小组办公室应安排财政、审计、医保、税务等单位对申请县（区）医疗保险基金的征缴、支付、预算管理等方面进行核查确认，并提出具体分担方案报请市医疗保险基金统收统支工作领导小组研究批准，如因县（区）当年实际基金征收未完成计划任务或缺乏有效管理等原因出现收支缺口的，由县（区）政府安排资金补足。对违规支出由同级政府全额追回，并依法追究相关单位和人员责任。

医疗保险基金实行统收统支前，各县（区）医保基金出现收支缺口的，按照《英国威廉希尔公司市城镇居民基本医疗保险基金调剂金管理暂行办法》执行。

（四）确认基金结余

市医保局、市财政局组织聘请第三方对2020年6月30日之前各县（区）职工医疗保险和城乡居民医疗保险以及公务员补充医疗保险基金结余进行审计，并在2020年10月31日前提交审计结果，市审计局对第三方出具的审计报告进行核查。各县（区）按照审计结果在2020年12月31日前将基本医疗保险基金财政专户结余（含定期存款）、基金收入户结余、大病保险费的历年基金结余全部转入市级财政专户。

对县（区）历年欠缴的医疗保险费和财政历年应负担但尚未划入县（区）基金财政专户的资金，原则上应在2020年11月底前划入县（区）基金财政专户。县（区）基金财政专户中尚未到期的定期存款，应由县（区）财政局、县（区）医保局书面向市财政局、市医保局报告，协议期满后要按期及时收回本息，并于5个工作日内将本息全额转入市级财政专户。

四、保障措施

（一）实现政策待遇水平统一。实施全民参保登记计划，按照平稳有序的原则，全市统一医疗保险参保范围、参保对象、筹资标准，统一保障待遇水平，统筹考虑与其他设区市之间的政策待遇平衡，增强制度公平性和协调性。

（二）实现两定协议管理统一。市级医保部门统一确定定点医药机构，执行统一的定点资格准入、退出和服务协议管理标准，促进医药卫生资源互补共享，推动定点医药机构加强管理、提高质量和改善服务。

（三）实现一体化管理服务。按照“基金上收，服务下沉”的要求，建立管理服务一体化的市、县（区）两级分工协作的管理服务体制。合理划分两级医疗保障部门的职责，统一规范统筹区内医疗保险管理服务。

市级主要承担综合管理、组织统筹等宏观管理职责,重点加强对县（区）级的指导、监督和宏观管理，县（区）级主要承担属地管理和具体经办职责。市级将不属于市属的经办业务逐步过渡到属地经办管理。

（四）实现基金管理统一。医疗保险基金实行市级统收统支。全市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，统一编制医疗保险基金预决算，严格执行医疗保险基金预算。基金预算原则上不作调整，遇特殊情况确需调整的，应按预算调整程序报批后执行。

（五）实现信息系统统一。按照国家、省医保局的统一部署，建立完善涵盖参保登记、基金征缴、医疗保险待遇支付、基金结算、智能监控等内容在内的医疗保障信息平台，推进统筹区内联网、直接结算，确保数据可交换、可监控，支持基金市级统收统支的各项经办服务管理工作，实现业务财务一体化。

五、工作要求

（一）加强组织协调。实行医疗保险基金市级统收统支是医疗保障制度建设的重要内容，是推动“五型政府”建设的重要举措，关系到医疗保障制度的公平可持续发展。市政府成立以市长为组长的医疗保险基金统收统支工作领导小组（见附件），统筹推进全市基金统收统支工作落地实施，领导小组下设办公室，领导小组由市医保、市财政、市审计、市税务、市人行英国威廉希尔公司市中心支行、英国威廉希尔公司等相关部门组成，协调推进工作中遇到的具体问题。

（二）强化责任分工。各相关部门必须统一思想，提高认识，各司其职，密切配合，加大工作力度，稳妥推进医疗保险基金市级统收统支工作。

1.市医保部门牵头负责全市医疗保险基金市级统收统支相关工作的组织实施，督导县（区）落实责任，按期完成；负责制定全市统一的定点医药机构服务协议管理办法，指导县（区）做好定点医药机构服务协议管理工作；负责制定全市医疗保险基金安全运行及基金监管工作方案；配合财政部门做好医疗保险基金预决算编制相关工作；加强对县（区）经办业务的指导和监督，提升经办服务水平。县（区）医保部门牵头负责按统一的进度安排推进实施到位，负责做好具体管理服务工作。

2.市、县（区）财政部门负责按规定落实财政应负担资金并按规定拨付到位，加强全市医疗保险基金预算管理，与相关部门共同做好基金监管工作，确保基金安全完整。

3.市、县（区）税务部门负责按属地原则按规定将医疗保险费征收到位，实现属地缴库，配合编制医疗保险基金年度预算收支草案。

4.人民银行英国威廉希尔公司中心支行及其县（区）级行国库部门负责医疗保险费的收纳入库，并根据同级财政部门出具的电子划款指令或纸质划款凭证将医疗保险基金划入市级财政专户。

各级医保部门、财政部门、税务部门、人民银行国库（含商业银行代理支库），按各自职责，比照社会保险费对账要求开展医疗保险费的对账工作。

（三）加强经办能力建设。各地要加强经办服务能力建设，确保必要的专业人员队伍和工作经费，可通过政府购买服务的方式进一步充实经办力量，提高服务水平。　

（四）加强宣传引导。医疗保险基金市级统收统支工作是一项重大的民生工程，各地要注重宣传医疗保险基金市级统收统支管理可以提高医疗保险基金的使用效率，增强基金抗风险能力，更宏观地调控基金收支余缺，更有力地保障参保人员的合法权益，为基金市级统收统支的平稳实施营造良好的舆论氛围。各县（区）要及时总结和宣传推广好的经验做法，引导医疗保险基金市级统收统支工作顺利推进。

（五）加强督促考核。市医保部门要会同财政部门建立健全基金管理考核和激励机制，加强基金收支结余情况监测分析，督促指导县（区）加强参保管理和基金征缴工作，稳步推进全民参保计划和征管职责划转工作，实现医疗保险基金稳定可持续发展。领导小组办公室要加强对医疗保险基金市级统收统支工作的督促检查，工作进展情况及时上报市政府以及省医保局和省财政厅。

六、其他

本通知自下发之日起实施，由市医保局、市财政局负责解释。

附件

英国威廉希尔公司市医疗保险基金统收统支工作领导小组

为扎实做好全市医疗保险基金统收统支工作，协调解决统收统支过程中遇到的具体问题，决定成立市医疗保险基金统收统支工作领导小组，组成人员如下：

组  长：张鸿星    英国威廉希尔公司副书记、市长

副组长：谭小平    英国威廉希尔公司常委、市政府常务副市长

成  员：陶雪华    市人大常委会副主任、市审计局局长

陈振华    市政府副秘书长

伍  鹏    市财政局局长

李建明    市医保局局长        

祝文渊    市卫生健康委员会主任

        付和平    市税务局局长

        邱曙辉    人民银行英国威廉希尔公司中心支行行长

杜晓良    临川区人民政府区长

彭敏群    东乡区人民政府区长

汪华辉    南城县人民政府县长

江志坚    黎川县人民政府县长

          南丰县人民政府县长

周国华    崇仁县人民政府县长

吴宜文    乐安县人民政府县长

叶  峰    宜黄县人民政府县长

张文贵    金溪县人民政府县长

吴淑琴    资溪县人民政府县长

欧阳巧文  广昌县人民政府县长 

曾月兴    高新区管委会主任

熊  璐    东临新区管委会主任                                                                                                                                                                            

领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，由李建明同志任办公室主任，成员由市医保局、市财政局、市审计局、市税务局、英国威廉希尔公司委、人民银行英国威廉希尔公司中心支行等部门分管领导组成，具体负责推进医疗保险基金市级统收统支改革的日常工作。